Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
● Демонстрировали ли вы широкий диапазон поведения – от поддержки до конфронтации?
● Понимали ли вы, когда следует побудить семью к проявлению разногласий, а когда – успокоить?
● Проявляли ли вы способность выносить неприятные темы или сильные эмоции клиентов?
● Побуждали ли вы членов семьи к изменению? Создавали ли вы у них ощущение надежды и готовность приложить усилия?
● Максимально ли вы использовали ресурсы семьи, все меньше опираясь на собственные возможности?
● Проявляли ли вы достаточную гибкость, чтобы перейти к другому подходу, если предыдущий не получался?
Расстройства личности
Общие диагностические критерии.
1. Внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отклоняются от культурально-принятого диапазона. Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер: когнитивная, эмоциональная, коммуникативная, самоконтроль.
2. Недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций.
3. В связи с поведением, отмеченным в пункте 2, отмечается личностный дистресс (двойной стресс) или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
4. Отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, а также органического поражения мозга.
В психотерапии учитывайте следующие закономерности. Такие пациенты полностью идентифицируются со своими отклоняющимися поведенческими стереотипами, поэтому мотивацию для их анализа и коррегирования нужно создавать в процессе терапии. Вначале контейнируйте сообщения пациента, обогащая их собственными ассоциациями. Действуйте избирательно, учитывая, что может воспринять пациент. При этом подчеркивайте свою отдельность как личность и готовность быть объектом для коммуникативных экспериментов, которые пациенту по прежнему опыту представляются опасными. Одновременно будьте образцом вербализации коммуникативных переживаний. Сталкивайте пациента с обезличенными объектными отношениями и присущим ему дефицитом компенсаторных попыток посредством отвечающего воздействия, принятия функции дублера и работы с аффектами[89].
Технику ответа применяйте во время прерывания диалога, при этом спрашивайте себя:
● Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?
● На какой вид объектных отношений, который пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты?
● Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?
● Как я могу аутентично (хотя и избирательно-экспрессивно) реагировать на такое отношение пациента?
● Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?
● Каковы границы терпимости пациента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в актуальной ситуации и при ожидании предполагаемого им «ответа»?
Перенос у патологических личностей проявляется в примитивной форме очень быстро и в соответствии с их неадаптивными стереотипами объектных отношений. В роли дублера выполняйте вспомогательные функции Эго и Суперэго. Обращайте внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и используйте терапевтическое вмешательство, чтобы дать толчок к развитию функций. Постепенно из роли вспомогательного «Я» переходите в позицию автономной и равной личности.
Некоторые пациенты с нарушенным образом «Я» затрудняются в идентификации разных чувств. Жалобы пациента на скуку и утрату яркости переживаний порой воспринимаются терапевтом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле они могут являться результатом дисгармонии развития. Управляйте аффектами пациента с помощью идентификации и интерпретации контекста; объясняйте, что привело к их возникновению. Выявляйте дезадаптивные установки, из-за которых нарушаются границы переносимости и терпимости. Обращайте внимание на деструктивные процессы, призывайте к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулируйте пациентов к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.
Психодинамическая терапия, проводимая с шизоидными, пограничными и нарциссическими пациентами, особенно трудна и специфична. Длительный курс терапии без продолжительных перерывов между сессиями, неформальная, доверительная атмосфера позволяют пациентам почувствовать столь необходимую им заботу и нежность. Подобная атмосфера поддержит их потом в моменты преодоления фрустрации, играющей существенную роль в данном подходе.
Параноидное расстройство личности
Для постановки диагноза необходимо наличие не менее четырех из следующих характеристик.
1. Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам.
2. Постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскорбления, пренебрежительное отношение к окружающим.
3. Подозрительность и стойкая тенденция к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковывается как враждебное или пренебрежительное.
4. Бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав.
5. Частые неоправданные подозрения в неверности супружеских или сексуальных партнеров.
6. Повышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет.
7. Частые необоснованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.
У пациентов могут развиваться стойкие сверхценные или бредовые идеи интерпретативного характера, не выходящие за рамки психотравмирующей ситуации, но ложно истолковывающие ее. По содержанию это могут быть идеи ревности, спасательства, изобретательства, ипохондрические. Они часто сопровождаются сутяжными тенденциями. В ситуациях, не связанных с бредом, сохраняется адекватное поведение, что может вводить окружающих в заблуждение по поводу психического здоровья индивида.
Поддерживающая индивидуальная психотерапия включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности.
Работая с таким пациентом, проявите к нему уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение, исключите юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Проведите когнитивно-поведенческую терапию, направленную на совершенствование навыков проблемно-решающего поведения.
Когнитивные мишени:
● я – благородный, благочестивый, невинный, уязвимый;
● они – вмешивающиеся, злобные, дискриминирующие, склонные к злоупотреблению;
● мотивы людей вызывают подозрения, будь начеку, не доверяй;
● основная стратегия – настороженность, поиск скрытых мотивов, обвинения, контратака.
Шизоидное расстройство личности
Данное расстройство диагностируется при наличии не менее четырех из следующих характеристик.
1. Немногие виды деятельности доставляют радость.
2. Эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аффект.
3. Снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим.
4. Внешнее безразличие к похвале и критике.
5. Сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста).
6. Постоянное предпочтение уединенной деятельности.
7. Чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию.
8. Отсутствие близких друзей (в лучшем случае не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь.
9. Явно недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.
Когнитивную терапию фокусируйте на следующих терапевтических мишенях:
● я – самодостаточный, одиночка;
● другие – назойливые;
● мне не нужны другие люди;
● взаимоотношения с людьми беспорядочны и нежелательны;
● единственное спасение в дистанцировании.
Групповую терапию направьте на постепенное расширение и углубление эмоциональных контактов, используйте терапию средой. Групп-анализ шизоидных пациентов имеет больше шансов на успех, когда личностные расстройства сформированы преимущественно под влиянием среды. Эти пациенты отличаются амбивалентным стремлением к изоляции и контакту и нередко – магическими терапевтическими установками. Перед включением в аналитическую группу желательна предварительная индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков избегающего и справляющегося поведения, направленного на избегание или сопротивление ситуациям, вызывающим у индивида тревогу, а также тренинг социальных навыков.
