Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
В стратегической семейной терапии основную методическую роль играют терапевтические вмешательства – директивы, четко определяющие, что должны делать члены семьи как во время сессии, так и за ее рамками. Главное назначение директив – изменение тех способов, посредством которых члены семьи устанавливают отношения друг с другом и с терапевтом. Кроме того, директивы позволяют узнать реакцию участников терапии на инструкцию. Директивы повышают вашу включенность в жизнь семьи, вынуждают ее действовать, дают больше информации о структуре семьи и ускоряют процесс изменений.
Директивы направлены на то, чтобы воссоединить первоначально разобщенных членов семьи, содействовать согласию между ними и доброжелательному настрою, усилить позитивный взаимообмен, помочь семье выработать более эффективные правила, лучше соблюдать границы между поколениями, давать больше автономии своим членам и поддерживать их в достижении индивидуальных целей.
Прежде чем давать директивы, мотивируйте членов семьи, чтобы они захотели следовать вашим указаниям. Будьте предельно точны в своих распоряжениях, чтобы они принесли именно тот эффект, на который вы рассчитываете. Когда вы предписываете семье определенную программу действий вне сессии, проведите предварительную репетицию с одним из членов семьи.
Директивы могут быть простыми и сложными. Простые директивы применяются с целью изменения последовательности взаимодействий в семье, сложные учитывают все многообразие семьи. Предписания могут касаться изменения места жительства, работы, организации досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, достаточно легко изменяемых привычек. Директивы делят на: а) указание членам семьи делать что-то; б) делать нечто иначе, чем раньше, в) не делать того, что они делали до этого. Последний вид директив нередко требует напоминаний индивиду со стороны других членов семьи, а также системы наград и наказаний, которые помогли бы ему удержаться от нежелательных действий.
Кроме того, директивы делятся на прямые – рассчитанные на готовность семьи к согласию с терапевтом, и парадоксальные – построенные с учетом сопротивления семьи.
Прямые директивы включают советы, разъяснения, предложения. Они ставят своей целью содействие коммуникативной открытости в семье, инструктирование родителей о способах контроля над детьми, помощь в распределении нагрузок и привилегий среди домочадцев, установление дисциплинарных правил, регулирование секретности и обеспечение семьи необходимой информацией. Чтобы облегчить семье выполнение прямых заданий, вначале обсудите все то, что она уже сделала для решения проблемы, и возможные негативные последствия для каждого члена семьи в случае, если проблему не удастся разрешить. Задания должны быть разумными и легко выполнимыми, соответствующими уровню функционирования членов семьи и четко сформулированными. При необходимости опирайтесь на свой опыт и авторитет.
Парадоксальные директивы позволят вам полностью принять внутрисемейные паттерны и присоединиться к ним. Применяйте такую тактику, когда у семьи выражены нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению прямых заданий, отсутствует положительная реакция на любые вмешательства, налицо ссоры и пререкания, взаимная дискредитация, сепарация и поляризация во взаимоотношениях ее членов. Используйте неповиновение семьи и следуйте логике сопротивления до тех пор, пока всех не охватит чувство абсурдности и пресыщения.
С помощью позитивного рефрейминга (переопределения значения) поведенческих паттернов вы сможете:
● раскрыть скрытые правила функционирования семейной системы;
● создать более позитивный климат в семье, уменьшить у членов семьи чувство вины и успокоить их, стимулируя клиентов рассматривать симптомы без опасения и продолжать их проявлять;
● нейтрализовать попытки клиентов контролировать терапевта и прочих значимых других;
● зарядить клиентов для новых действий – «двойная терапевтическая связь»: если клиент подчиняется предписаниям терапевта, то взаимодействует с ним, если противостоит им – объединяется с близкими;
● стимулировать как семью в целом, так и ее отдельных членов развивать новые перспективы.
Этапы использования парадоксальных директив:
1) формирование терапевтических отношений;
2) четкое определение проблемы;
3) постановка целей;
4) разработка плана;
5) дискредитация усилий по решению семейной проблемы;
6) использование парадоксальной директивы;
7) поощрение симптоматического поведения;
8) отрицание психотерапевтом своей роли в возникновении положительных изменений и взятие на себя ответственности за неудачу.
При построении парадоксальных предписаний:
● хотя вы и говорите, что семья не способна измениться, но с помощью интонации и выражения лица выражайте сочувствие, пожелание успеха, уверенность, что семья справится;
● позитивно определите симптом как поведение, мотивированное стремлением поддержать семейную стабильность; доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом;
● предпишите цикл взаимодействий, продуцирующих симптом; настаивайте на продолжении симптоматического поведения (выполнение задания теперь означает контроль терапевта над семьей, а семьи – над симптомом);
● сдерживайте семью, когда та начинает проявлять первые признаки изменения, ставя под сомнение готовность семьи отказаться от вторичной выгоды, приносимой симптомом.
Применяйте следующие технические приемы:
● дайте нейтральный ответ на возбужденную критику, когда собеседник ожидает от вас агрессии или защиты;
● разрешите клиентам поддерживать симптом как необходимую и желательную вещь;
● стимулируйте клиентов к тому, чтобы отложить принятие решения по особенно важным проблемам и таким образом остаться жить в кризисной ситуации;
● запретите клиентам делать то, что они и так не делали для избежания неприятностей;
● предскажите возвращение симптома;
● подчеркните значение симптома, рассматривая его серьезнее, чем представляет клиент в своих жалобах;
● защищайте причину симптома для его поддержания;
● переопределите симптом с негативного на позитивный;
● предпишите продолжение негативного поведения, но под контролем и при сотрудничестве с терапевтом;
● стимулируйте клиентов к тому, чтобы все больше проявлять свой симптом и делать это все изощреннее;
● вознаграждайте за проявление симптома;
● рассматривайте симптом как завидное качество, попросите клиента обучить вас этому симптому;
● провоцируйте клиента, связав его негативное поведение с поведением, которым он гордится: «как же ОН может ТАК поступать?»;
● выскажите сомнение в том, что клиент сможет выдержать нормальную ситуацию;
● выражайте сомнения в том, что клиент сможет измениться.
Уклоняясь от критической позиции, войдите в семейную систему как ее полноправный член. Одобряйте наблюдаемое в семье поведение и в некоторых случаях даже предписывайте его. При этом не выносите никаких суждений и не определяйте, кто хорош, а кто плох. Нейтральность и принятие определяют вашу позицию по отношению ко всем членам семьи. Члены семьи поочередно (по кругу) общаются через вас. При этом каждый член семьи получит возможность высказаться, а вам удастся сохранить контроль над ходом дискуссии.
Каждый из родителей продолжает попытки вступить в коалицию с вами с целью определить наконец, что хорошо и что плохо в семейной системе. Отвечайте на этот маневр контрманевром, объявляя идентифицированного пациента подлинным лидером в семье, благородным и великодушным, добровольно пожертвовавшим собой во имя того, что он считает благом для семьи либо для одного или нескольких ее членов. Таким образом, симптомы идентифицированного пациента квалифицируются и одобряются как спонтанное поведение, вызванное его чуткостью и альтруизмом.
Родители, вступая в отношения с терапевтом, который постепенно заменяет родителей, немедленно начинают конкурировать не только между собой, но и с идентифицированным пациентом. Последний переходит из позиции родителя по отношению к своим родителям в позицию их брата или сестры и начинает отказываться от своих симптомов. Каждый из родителей усиливает свои попытки вступить в коалицию с вами и завоевать ваше более благожелательное отношение. Отказывайтесь отдавать предпочтение кому бы то ни было.
Родители в последней попытке побудить вас продолжать лечение усиливают конкурентную борьбу между собой. Отказывайтесь от родительской роли, которую до того момента принимали, и парадоксально приписывайте ее представителю или представителям младшего поколения. Поскольку эффект парадоксальных предписаний усиливается с течением времени, проводите сессии не чаще 1–2 раз в месяц, а попытки семьи ускорить встречу оценивайте как сопротивление и пресекайте. Ограничьте количество сессий десятью по принципу «сейчас или никогда!».
