Геннадий Старшенбаум - Психотерапия для начинающих. Самоучитель
К основным тенденциям современной психодинамической терапии можно отнести следующее.
● Ранняя интерпретация переноса, его анализ в течение всего лечения, перевод бессознательных конфликтов в терминологию объектных отношений.
● Фокусировка большего внимания на эмоциональном опыте пациента, повышение значения анализа контрпереноса.
● Уделение меньшего внимания генетическому (историческому) материалу, особенно на ранних стадиях работы.
● Изменение акцента с формирования невроза переноса на его разрешение, в связи с чем возникает проблема трансферентных остатков и замещения аналитика, анализа эстрапереноса (переноса с аналитика на другую значимую фигуру), интерпретация сопротивления разрешению переноса, в том числе смещение внимания вовне и в прошлое, а также контрсопротивление терапевта.
Вначале ознакомьте клиента с основными понятиями психоанализа: прошлое как образец настоящего, психологические защиты, сопротивление. Опишите и объясните «пассивную» манеру аналитика. «Пассивная» манера аналитика заключается в эмоциональном нейтралитете, играющем роль белого экрана для проекций пациента.
Поставьте перед клиентом следующие задачи:
1) как можно полнее выразить себя с помощью свободных ассоциаций;
2) выявить бессознательные силы и их воздействие на свою жизнь;
3) изменить поведенческие шаблоны, нарушающие его отношения с собой и с другими;
4.) пересмотреть смысл жизни, находя его не только в получении удовольствий и избегании неприятностей, но и в устройстве прочной семьи, передаче всего лучшего в себе детям.
Научите клиента свободно ассоциировать[40]: «Сейчас я бы хотел, чтобы вы максимально расслабились, до полудремотного состояния. Попробуйте несколько минут подумать вслух. Я хочу послушать, как ваши мысли будут перетекать одна в другую. Чтобы не пропустить вашу следующую мысль, я буду молчать, даже если вы зададите мне вопрос. Если ничего не будет приходить на ум, подождем». Технику свободных ассоциаций не стоит использовать в работе с клиентами в состоянии декомпенсации или в измененном состоянии сознания.
Используйте сновидения для идентификации и иллюстрации функционирования защитных механизмов (приемов, используемых для ослабления тревоги: проекция, интроекция, отрицание, вытеснение и др.) и сопротивления. Особую ценность представляют самые ранние и повторяющиеся сновидения, которые отражают символическое удовлетворение фрустрированных потребностей. Например, полет может означать желание повысить свой статус, неподходящая для определенной ситуации одежда – чувство ущербности или страх быть уличенным в обмане. Интерпретация символики сновидений должна быть предельно индивидуализирована. На ранних этапах терапии главное внимание обращайте на «дневной остаток» и явное содержание сновидения. На более поздних этапах терапии используйте сновидения для анализа бессознательных желаний, страхов и конфликтов.
Поздняя стадия терапии – подходящее время для интерпретации защитных механизмов, которые затемняют старые конфликты. Это необходимо для того, чтобы клиент мог вновь, но уже сознательно, пережить их вместе с болезненными аффектами, связанными с травмирующим опытом. Оживлению подобных переживаний мешает сопротивление, которое можно ослаблять также с помощью интерпретаций. При этом признавайте вклад реальности в сопротивление, относитесь к сопротивлению с уважением и пониманием его как механизма защиты и проявления силы характера пациента.
Давайте ему возможность испытать работу сопротивления, признать ее и лишь затем интерпретируйте – вначале сам факт сопротивления, а потом его содержание. Проясняйте мотивы и форму сопротивления: какие чувства заставляют человека сопротивляться, какой специфический прием использует сопротивление. Выясняйте, какие воспоминания или фантазии включают эти чувства. Выявляйте историю и бессознательные объекты данных аффектов и событий во время анализа, вне его и в прошлом. Прослеживайте историю и бессознательные цели работы сопротивления в данной форме в настоящем и прошлом клиента.
При успешном раскрытии неосознанного материала через прояснение и интерпретации используемых клиентом психологических защит происходит инсайт[41]. Вытесненная психотравма оживляется и адекватно осмысливается. Причем чисто интеллектуальный инсайт, как и преждевременные интерпретации, создает лишь иллюзию изменения.
Движущей силой аналитического процесса является невроз переноса – старый невроз клиента, но в новых, терапевтических, условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате клиент освобождается от переносов и в обычной жизни. Развитию терапевтического переноса способствуют такие факторы, как потребность клиента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации клиента, интерпретация защит и переноса.
Чтобы стимулировать развитие переноса, помогите клиенту понять его личностные реакции и актуальные взаимоотношения. Спрашивайте его, что он думает о вас, способствуйте оживлению опыта прежних переживаний переноса. Сосредоточивайте внимание клиента на проявлениях переноса в сновидениях, особенно увиденных перед сессиями. Учтите, что клиенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению. Интерпретируйте сопротивление анализу переноса, в том числе смещение реакций клиента с вас на других людей в настоящем или прошлом.
Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни. Этому способствует сформировавшаяся за время терапии привычка в конце сессии отвечать себе на три вопроса: 1) что понравилось сегодня в своей работе? 2) что не понравилось? и 3) как хотелось бы лучше? Первый ответ укрепляет уверенность в своих возможностях, второй – помогает обнаружить сопротивление, а третий – намечает направление дальнейшей работы с ним.
Групп-анализ
Групп-анализ является психотерапией, осуществляемой самой группой и направленной на группу, включая ведущего.
Зигмунд Фоулкес[42]Главной целью групп-анализа является самоактуализация. Не следует пытаться изменить пациента согласно собственным представлениям об образе так называемого нормального человека или сделать пациента идеально функционирующим в его среде. Пусть он сам освободится от тех сил, которые вредят развитию его личности или собственным источникам его развития.
Для участия в психоаналитической группе клиент должен уметь устанавливать связи между актуальными конфликтами и их собственными ролями в них с прошлыми ситуациями. Необходимы также достаточный аффективно-поведенческий контроль, связанный со способностью тормозить свои неадекватные аффективные проявления и поступки, и определенный уровень оптимизма. Поэтому не стоит включать в аналитическую группу пациентов с выраженной невыносливостью к стрессу и отказам, которые могут нанести вред группе или сами стать «козлами отпущения». В связи с этим групповой психоанализ имеет смысл применять к людям старше 14 лет.
Перед включением клиента в терапевтическую группу проведите 5–6 диагностических сессий, на которых установите связь его симптомов с непроработанными травмами, участие пациента в трехсторонних отношениях, определите ресурсы личности и выработайте мотивацию к проработке глубинного материала, пересмотру неадаптивных жизненных установок и тренингу недостающих навыков адаптации. При решении вопроса о возможности групповой терапии учитывайте готовность клиента к публичному самораскрытию, выносливость к групповому давлению, способность время от времени быть катализатором для группы. Функция катализатора для группы требует от ведущего группы заражать ее своим оптимизмом, искренностью и готовностью к работе.
В какой-то степени можно составить представление об этих качествах клиента на основании его рассказов и наблюдения за его поведением на индивидуальных сессиях, но окончательно решить вопрос можно только после пробного участия клиента в групповой работе. Чтобы облегчить клиенту вхождение в уже работающую группу, сформируйте с ним достаточно прочный терапевтический альянс и уделяйте пациенту достаточное внимание и поддержку на его первой групповой сессии, особенно при отсутствии у него опыта групповой терапии.
Рабочий контракт для участников группы включает два основополагающих правила: 1) каждый должен взять на себя обязательство посещать группу регулярно и без опозданий: 2) каждый имеет право говорить свободно и спонтанно (свободная дискуссия как групповая свободная ассоциация). Члены группы сами поднимают проблему и продуцируют бессознательный материал; постепенно принимают на себя ответственность за спонтанное взаимодействие, делают интерпретации и делятся с другими участниками группы своими инсайтами; становятся вспомогательными терапевтами друг для друга.
